Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Методическим рекомендациям

по организации голосования

отдельных категорий избирателей

при проведении выборов

на территории Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

В __________________________________

(указать избирательную комиссию)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

(дата рождения,

серия и номер паспорта)

проживающего по адресу______________

____________________________________

(адрес места жительства)

Заявление <*>

В связи с тем, что на выборах _________________________________________

(указать наименование выборов)

я не имею возможности прибыть в день голосования в помещение для

голосования избирательного участка, где я включен в список избирателей, по

причине __________________________________________________________________,

(указать причину)

прошу выдать моему представителю __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного

удостоверения прилагаю.

________________ _________________

(дата) (подпись)

--------------------------------

<*> Составляется гражданином, получающим открепительное удостоверение через своего представителя.