Приложение N 1. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения о лице, зарегистрированном в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре, и состоянии его здоровья"

Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра

"Сведения о лице, зарегистрированном в Национальном

радиационно-эпидемиологическом регистре,

и состоянии его здоровья"

_______________________

_______________________

Наименование

медицинской организации

┌────────────────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┐

│ Дата регистрации │Взят на учет:│Код организации│Дополнительный│

│ (дд.мм.гггг) │ 1 - вновь; │ по ОКПО │ код │

│ │ 2 - повторно│(Общероссийский│ организации │

│ │ │ классификатор │ │

│ │ │ предприятий и │ │

│ │ │ организаций) │ │

├────────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │ │ │

│ │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │ │ │ │ │

│ └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ │ │ │ │

└────────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────────┘