Приложение N 2. Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра "Сведения об изменениях в состоянии здоровья лица, зарегистрированного в Национальном радиационно-эпидемиологическом регистре"

Форма Национального радиационно-эпидемиологического регистра

"Сведения об изменениях в состоянии здоровья

лица, зарегистрированного в Национальном

радиационно-эпидемиологическом регистре"

_______________________

_______________________

Наименование

медицинской организации

┌────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┬───────────────┐

│Отчетный год│ Дата оформления │ Код организации │Дополнительный │

│ (гггг) │ (дд.мм.гггг) │ по ОКПО │код организации│

│ │ │ (Общероссийский │ │

│ │ │ классификатор │ │

│ │ │ предприятий и │ │

│ │ │ организаций) │ │

├────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤

│┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ │ │

││ ││ ││ ││ │││ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││ │ │

│└─┘└─┘└─┘└─┘│└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘│ │ │

└────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘