Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости (Форма по КФД 0532002)

Наименование изделия

Код строки

Численность лиц, нуждающихся в предоставлении протезно-ортопедических изделий, чел.

Количество протезно-ортопедических изделий для реализации по ценам ниже себестоимости, шт.

Среднегодовая цена протезно-ортопедических изделий, руб.

Сумма, необходимая для изготовления протезно-ортопедических изделий, руб.

Количество протезно-ортопедических изделий со скидкой, шт.

Стоимость протезно-ортопедических изделий со скидкой, руб.

Потребность в возмещении убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий по ценам ниже себестоимости, руб.

70%

50%

70%

50%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Обувь ортопедическая - всего

010

в том числе:

обувь ортопедическая сложная, пара

011

обувь ортопедическая малосложная, пара

012

Обувь на протезы - всего

020

в том числе:

обувь на протезы, полупара

021

ортопедические изделия, стельки

022

Протезы - всего

030

в том числе:

протезы нижних конечностей

031

протезы верхних конечностей

032

протезы грудных желез

033

Ортезы - всего

040

в том числе:

аппараты нижних конечностей

041

аппараты верхних конечностей

042

корсеты

043

туторы

044

головодержатели

045

бандажные изделия

046

Лифы

050

Чехлы на культи

060

Трости

070

Костыли

080

Прочие протезно-ортопедические изделия (с расшифровкой)

090

Итого

100