Приложение N 5. Акт обследования сельскохозяйственных объектов и объектов инфраструктуры сельскохозяйственных товаропроизводителей, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного характера (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Комиссии

_______________________________

_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ________________ 20__ года

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ

И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ

ТОВАРОПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ

ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА

N ______ от __ ___________ 20__ г.

1. Характеристика стихийного бедствия

___________________________________________________________________________

(наименование, сроки, интенсивность)

2. Полное и сокращенное наименование сельскохозяйственного

товаропроизводителя (для личных подсобных хозяйств - Ф.И.О. владельца)

___________________________________________________________________________

3. ОГРН ________________________________ ИНН ______________________________

4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных

ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного самоуправления

(далее - комиссия) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Руководитель сельскохозяйственной организации (владелец личного подсобного

хозяйства) ________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления _____________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

5. В результате обследования комиссия установила повреждение (разрушение)

объекта, определила сумму ущерба:

- наименование объекта -

- общая характеристика объекта по конструктивным элементам:

Год постройки -

Балансовая стоимость -

Остаточная стоимость -

Сумма ущерба:

Общие размеры объекта -

Фундамент -

Стены и перегородки -

Перекрытия и покрытия -

Полы -

Проемы -

Крыша и кровля -

Прочие конструкции -

Внутренние инженерные сети -

Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать)

6. Комиссия приняла следующее решение:

(принятое решение).

7. Общая сумма материального ущерба составила _____ тысяч рублей.

8. Затраты, связанные с повреждением зданий и сооружений покрываются:

- за счет средств местного/регионального бюджета _________ тысяч рублей.

Подписи:

Представители Комиссии ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(владелец личного подсобного хозяйства) ___________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Представители органов местного самоуправления _____________________________

(должность, Ф.И.О.)

МП