Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

6. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день __ месяц __ год ____

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных

месяцев)): _______

┌─────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

9. Пол: │9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │

│ └─┘ │ └─┘ │

└─────────────────────┴────────────────────────┘

10. Гражданство:

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Российской Федерации │иностранного государства, │гражданства, находящееся│

│ │находящийся на территории │на территории Российской│

│ │Российской Федерации │Федерации │

└─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘

11. Отношение к воинской обязанности <2>:

┌───────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│11.1. │ │ военнообязанный │11.2. │ │ лицо призывного │

│ └─┘ │ └─┘ │

│ │возраста │

└───────────────────────────┴──────────────────────────────┘

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство: ________________________________________________________

12.2. индекс: _____________________________________________________________

12.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

12.4. район: ______________________________________________________________

┌─┐

12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение

└─┘

┌─┐

12.5.2. │ │ сельское поселение): __________________________________________

└─┘

12.6. улица: ______________________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение: ________/___________/___________________________

12.8. квартира: ___________________________________________________________

┌─┐

13. Лицо без определенного места жительства │ │

└─┘

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____________________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство: ________________________________________________________

15.2. индекс: _____________________________________________________________

15.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

15.4. район: ______________________________________________________________

15.5. населенный пункт: ___________________________________________________

15.6. улица: ______________________________________________________________

15.7. дом/корпус/строение: _______/______/_________________________________

15.8. квартира: ___________________________________________________________

┌─┐

16. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _______________

17.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина

(указать наименование документа):

___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________

когда выдан _______________________________________________________________

20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого

гражданина:

___________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать

наименование документа):

___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________

когда выдан _______________________________________________________________

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать

наименование документа):

___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________

когда выдан _______________________________________________________________

21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,

увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:

___________________________________________________________________________

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим

(указать наименование документа): __________________ серия _____ N ________

кем выдан ____________________________________ когда выдан ________________

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать

наименование документа):

________________ серия ______ N _______________ кем выдан _________________

когда выдан _______________________________________________________________