Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность) <7>, стаж работы: __________________

41.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________

41.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по

указанной должности, профессии, специальности): ___________________________

___________________________________________________________________________

41.3. особенности выполняемой работы:

┌─────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│41.3.1. │ │ дистанционная│41.3.2. │ │ работа на │41.3.3. │ │ разъездной│

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│работа │дому │характер работы │

└─────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘

42. Место работы:

___________________________________________________________________________

43. Адрес места работы:

___________________________________________________________________________

44. Способ передвижения к месту работы:

┌───────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│44.1. │ │ пешком │44.2. │ │ городским транспортом│44.3. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│ │ │железнодорожным │

│ │ │транспортом │

├───────────────────┴─────────────────────┬─────────┴─────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│44.4. │ │ личным автотранспортом │44.5. │ │ транспортом │

│ └─┘ │ └─┘ │

│ │организации │

├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│44.6. │ │ наличие трудностей при передвижении до места работы: │

│ └─┘ │

│_________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

45. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

┌───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│45.1. │ │ работает │45.2. │ │ работает │45.3. │ │ работает по│45.4. │ │ работает │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│по основной │по основной │основной профессии │по основной │

│профессии │профессии │(специальности, │профессии │

│(специальности, │(специальности, │должности) с │(специальности, │

│должности) без │должности) со │уменьшением объема │должности) в │

│снижения │снижением │трудовой деятельности│специально созданных│

│квалификации и │квалификации │ │условиях │

│объема трудовой │ │ │ │

│деятельности │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│45.5. │ │ работает │45.6. │ │ работает │45.7. │ │ работает по│45.8. │ │ работает │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│по другой профессии│по другой профессии│другой профессии │по другой профессии │

│(специальности, │(специальности, │(специальности, │(специальности, │

│должности) без │должности) со │должности) с │должности) при │

│снижения │снижением │уменьшением │создании специально │

│квалификации и │квалификации │объема трудовой │созданных условий │

│объема трудовой │ │деятельности │ │

│деятельности │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│45.9. │ │ работает │45.10. │ │ состоит │45.11. │ │ не работает │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│по основной │на учете в службе │ │

│профессии │занятости │ │

│(специальности, │ │ │

│должности) с │ │ │

│изменением условий │ │ │

│трудовой │ │ │

│деятельности │ │ │

└───────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

46. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

┌──────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│46.1. │ │ до 4-х месяцев │46.2. │ │ от 4-х до │46.3. │ │ свыше 10 │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│ │10 месяцев │месяцев │

└──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘