Главная
Документы
Приложение N 2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Приказ Минздрава России от 25.12.2014 N 908н "О Порядке установления диагноза смерти мозга человека" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.05.2015 N 37230)

Приложение N 2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 25 декабря 2014 г. N 908н

См. данную форму в MS-Word.

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

___________________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации

или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность

(далее - медицинская организация))

___________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения медицинской организации)

Сведения о пациенте:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения _________________________________ Возраст ___________________

N медицинской карты

стационарного больного ____________________________________________________

Консилиум врачей в составе:

врача-анестезиолога-реаниматолога _________________________________________

врача-невролога _________________________________________

врача-педиатра _________________________________________

врача функциональной диагностики _________________________________________

врача-рентгенолога _________________________________________

лечащего врача _________________________________________

(указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума

врачей или "не участвовал")

Клинический диагноз (в соответствии со сведениями медицинской карты

стационарного больного)

___________________________________________________________________________

Сведения о течении заболевания (в соответствии со сведениями медицинской

карты стационарного больного)

___________________________________________________________________________

Дата и время начала процедуры установления смерти мозга:

__________________ (число, месяц, год) _____________ (час, минута)

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

Систолическое артериальное давление во время обследования пациента: (нужное подчеркнуть)		90 мм рт. ст. и выше 85 мм рт. ст. и выше 75 мм рт. ст. и выше
Ректальная температура во время обследования пациента выше 34 градусов Цельсия (отмечается словами "да" или "нет")		_____________________
		(отмечается словами "да" или "нет")
	У пациента первичное повреждение мозга	_____________________
	У пациента вторичное повреждение мозга	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных об интоксикациях, включая лекарственные	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных о первичной гипотермии	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных о гиповолемическом шоке	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных о метаболических и эндокринных комах	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных о применении лекарственных препаратов для анестезии, анальгетиков, наркотических средств, психотропных веществ, миорелаксантов, иных лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную систему и нервно-мышечную передачу, а также лекарственных препаратов, расширяющих зрачки	_____________________
	Установлено отсутствие признаков и данных об инфекционных поражениях мозга	_____________________
		(отмечается словами "да" или "нет")
	У пациента травма шейного отдела позвоночника	_____________________
	У пациента травма лица, затрудняющая исследование	_____________________
	- состояния глазных яблок и зрачков	_____________________
	- корнеальных рефлексов	_____________________
	- окулоцефалических рефлексов	_____________________
	- окуловестибулярных рефлексов	_____________________
	У пациента травма правого глазного яблока, затрудняющая исследование	_____________________
	- состояния правого глазного яблока	_____________________
	- корнеального рефлекса справа	_____________________
	- окулоцефалического рефлекса справа	_____________________
	- окуловестибулярного рефлекса справа	_____________________

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

	У пациента травма левого глазного яблока, затрудняющая исследование	_____________________
	- состояния левого глазного яблока	_____________________
	- корнеального рефлекса слева	_____________________
	- окулоцефалического рефлекса слева	_____________________
	- окуловестибулярного рефлекса слева	_____________________
	У пациента перфорация правой барабанной перепонки	_____________________
	У пациента перфорация левой барабанной перепонки	_____________________
	У пациента хроническая обструктивная бронхолегочная патология	_____________________
Первичное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека		(отмечается словами "подтверждено", "не определялся")
	1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)	_____________________
	2) атония всех мышц	_____________________
	3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга	_____________________
	4) неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет	_____________________
	неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет	_____________________
	5) отсутствие корнеального рефлекса
	- справа	_____________________
	- слева	_____________________
	6) отсутствие окулоцефалического рефлекса
	- справа	_____________________
	- слева	_____________________
	7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса
	- справа	_____________________
	- слева	_____________________
	8) отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей	_____________________

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

	9) отсутствие самостоятельного дыхания, подтвержденное положительным тестом апноэтической оксигенации	(отмечается словами "подтверждено", "не подтверждено") _____________________
Результаты ЭЭГ-исследования		(отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
При проведении ЭЭГ-исследования установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга		_____________________
При проведении ЭЭГ-исследования не установлено отсутствие биоэлектрической активности мозга		_____________________
Результаты проведения двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом 30 минут		(отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом		_____________________
При проведении двукратной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30 минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части		_____________________
Результаты проведения однократной цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии)		(отмечается словами "да" или "исследование не проводилось")
При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено отсутствие заполнения внутримозговых артерий контрастным веществом		_____________________
При проведении цифровой субтракционной панангиографии четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) выявлено заполнение контрастным веществом хотя бы одной внутримозговой артерии либо ее части		_____________________

┌─┐

Период наблюдения │ │ не устанавливался

└─┘

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ начался _____________ (число, месяц, год)

└─┘

в _______ (час, минута) и составил ____ часов

(отметить и заполнить нужное)

Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека

(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался):

(Количество граф определяется исходя из количества определений клинических

критериев и отмечается словами "подтверждено" или "не определялся")

	Через 6 часов	Через 12 часов	Через 18 часов	Через 24 часа	Через 30 часов	...	Через 72 часа	По окончании периода наблюдения через ___ часов при досрочном прекращении периода наблюдения
полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)
атония всех мышц
отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга
неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет
неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет
отсутствие корнеального рефлекса
- справа
- слева
отсутствие окулоцефалического рефлекса
- справа
- слева
отсутствие окуловестибулярного

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

рефлекса
- справа
- слева
отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей

Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза смерти

мозга

___________________________________________________________________________

Приложение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Решение консилиума врачей (заполняется соответствующее):

┌─┐

│ │ Установлен диагноз смерти мозга пациента

└─┘

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Время установления диагноза смерти мозга ______ (час, минута)

Дата ______________ (число, месяц, год)

┌─┐

│ │ Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления

└─┘

диагноза смерти мозга пациента

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

прекращена в связи с ______________________________________________

___________________________________________________________________

(указать причину прекращения)

Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга

____________ (час, минута)

Дата __________________ (число, месяц, год)

Подписи участников консилиума врачей

_________________________________________

Протокол заполнен

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей,

заполнившего протокол)

ФИО пациента

___________________________________________________________________________

ФИО и подписи участников консилиума врачей:

___________________________________________________________________________

Приложение N 1. Порядок установления диагноза смерти мозга человека