Приложение N 9. Заявление об отказе от получения единовременных выплат, право на которые заявитель одновременно имеет в соответствии с законодательством Российской Федерации (члены семей кадровых сотрудников разведки)

Руководителю организационной структуры

органа внешней разведки

Министерства обороны Российской Федерации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________

выданный ________________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ВЫПЛАТ,

ПРАВО НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ОДНОВРЕМЕННО ИМЕЕТ

В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ <*>

В соответствии с пунктом 8 Правил предоставления

единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, я, ______________,

(фамилия,

инициалы)

отказываюсь от получения единовременных выплат, одновременно

причитающихся мне в связи с ______________________________________

(указать: "возмещением вреда

__________________________________________________________________

здоровью" или "гибелью (смертью) члена семьи")

согласно _________________________________________________________

(указываются федеральные законы и нормативные правовые

__________________________________________________________________

акты Российской Федерации, действие которых распространяется

__________________________________________________________________

на заявителя в связи с возмещением вреда его здоровью

или гибелью (смертью) члена его семьи)

"__" __________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись _____________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)