Приложение N 6. Заявление от каждого члена семьи кадрового сотрудника разведки о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) кадрового сотрудника разведки или члена его семьи

Руководителю организационной структуры

органа внешней разведки

Министерства обороны Российской Федерации

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________

проживающего по адресу: _________________

_________________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________

выданный ________________________________

(кем и когда выдан)

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне

единовременной выплаты, установленной Постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45, в связи с гибелью

(смертью) моего(ей) ______________________________________________

(родственное отношение к сотруднику

__________________________________________________________________

(члену его семьи), погибшему (умершему) в связи с исполнением

__________________________________________________________________

сотрудником своих функциональных обязанностей, связанных

__________________________________________________________________

с осуществлением специальной деятельности;

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество указанного сотрудника)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия, инициалы погибшего

(умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ___________________________________________________________

(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

"__" ____________ ____ г.

Подпись заявителя __________________

М.П. Подпись _____________________ заверяю.

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего лица)