Приложение N 4. Заключение об итогах служебного (административного) расследования случаев, указанных в пунктах 5, 6 Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45

Гриф секретности

Экз. N ___

УТВЕРЖДАЮ

Начальник Главного управления

Генерального штаба Вооруженных Сил

Российской Федерации

_______________________________________

(воинское звание, подпись,

_______________________________________

инициал имени, фамилия)

"__" __________________________ 20__ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОБ ИТОГАХ СЛУЖЕБНОГО (АДМИНИСТРАТИВНОГО) РАССЛЕДОВАНИЯ

СЛУЧАЕВ, УКАЗАННЫХ В ПУНКТАХ 5, 6 ПРАВИЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ВЫПЛАТ, УТВЕРЖДЕННЫХ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ

ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОТ 29 ЯНВАРЯ 2005 Г. N 45

1. Основание проведения расследования: _______________________

(указывается решение

__________________________________________________________________

начальника ГУ, дата принятия решения)

2. Расследование проводилось комиссией в составе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Дата проведения расследования: ____________ - ____________.

(начато) (окончено)

4. Сведения о кадровом сотруднике разведки или члене его

семьи, с которым произошел случай, указанный в пунктах 5 или 6

Правил предоставления единовременных выплат, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 января

2005 г. N 45:

воинское звание (для военнослужащих) _________________________

фамилия ______________________________________________________

имя __________________________________________________________

отчество _____________________________________________________

воинская должность (должность) _______________________________

место военной службы (работы) ________________________________

домашний адрес _______________________________________________

5. Краткая характеристика случая, произошедшего с кадровым

сотрудником разведки или членом его семьи, указанным в пункте 4

(нужный подпункт подчеркнуть):

а) получено тяжелое увечье (ранение, травма, контузия);

б) установлена инвалидность;

в) наступила гибель (смерть).

6. Полная характеристика случаев, указанных в подпунктах "а" и

"б" пункта 5, в соответствии с формулировками пункта 5 Правил

предоставления единовременных выплат, утвержденных Постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 января 2005 г. N 45:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Медицинское заключение о случае, указанном в пункте 5:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. В связи с наступлением случая, указанного в пункте 5,

комиссия исследовала (нужный подпункт подчеркнуть):

а) событие, приведшее к причинению тяжелого увечья (ранения,

травмы, контузии) сотруднику или члену его семьи, указанному в

пункте 4;

б) событие, приведшее к причинению вреда здоровью (получению

увечья (ранения, травмы, контузии), заболеванию), вследствие

которого сотруднику или члену его семьи, указанному в пункте 4,

установлена инвалидность;

в) событие, приведшее к гибели (смерти) сотрудника или члена

его семьи, указанного в пункте 4.

9. Когда произошло событие, указанное в пункте 8:

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и время наступления события)

10. Где произошло событие, указанное в пункте 8:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Сведения о кадровом сотруднике разведки, в связи с

исполнением которым своих функциональных обязанностей,

непосредственно связанных с осуществлением разведывательной

деятельности, наступило событие, указанное в пункте 8 <*>:

воинское звание (для военнослужащих) _________________________

фамилия ______________________________________________________

имя __________________________________________________________

отчество _____________________________________________________

воинская должность (должность) _______________________________

место военной службы (работы) ________________________________

12. Обстоятельства наступления события, указанного в пункте 8,

характеристика разведывательной функции кадрового сотрудника

разведки, в связи с исполнением которой произошло это событие,

обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи

между событием, указанным в пункте 8, и исполнением кадровым

сотрудником разведки, указанным в пункте 4 (11), своих

функциональных обязанностей, непосредственно связанных с

осуществлением разведывательной деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Выводы о наличии или отсутствии причинно-следственной

связи между событием, указанным в пункте 8, и исполнением кадровым

сотрудником разведки, указанным в пункте 4 (11), своих

функциональных обязанностей, непосредственно связанных с

осуществлением разведывательной деятельности, и о распространении

или нераспространении на указанное событие действия статьи 22

Федерального закона от 10 января 1996 г. N 5-ФЗ "О внешней

разведке":

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Вывод о предоставлении либо об отказе в предоставлении

единовременной выплаты, общий размер выплаты, получатели выплаты,

размер выплаты, причитающейся каждому получателю:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИССИИ

_____________________________

(воинское звание, подпись,

_____________________________

инициал имени, фамилия)

ЧЛЕНЫ КОМИССИИ:

_____________________________

(воинские звания, подписи,

_____________________________

инициалы имени, фамилии)

"__" ___________ ____ г.