Приложение N 6. Выписка из реестра лицензий на деятельность по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (Форма)

Выписка из реестра лицензий на деятельность по сохранению

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю)

___________________________________________________________________________

(полное или сокращенное наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

или ФИО (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя, реквизиты документа,

удостоверяющего его личность)

ОГРН ____________________________, ИНН ____________________________________

предоставлена лицензия __________________________ в соответствии с приказом

(реквизиты лицензии)

____________________________________ от ___________________ N _____________

(наименование лицензирующего органа) (реквизиты приказа лицензирующего

органа)

адрес места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг:

___________________________________________________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)

выдан дубликат лицензии N ___________ от __________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)

действие лицензии приостановлено на срок с "__" ________________ ____ г. по

"__" ___________ ____ г. в связи с ________________________________________

(основание)

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)

действие лицензии прекращено с "__" _____________________ ____ г. в связи с

___________________________________________________________________________

(основание)

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа)

___________________________________________ проведена проверка лицензиата в

(даты проведения проверки)

связи с ________________, составлен акт проверки __________________________

(основание) (реквизиты акта проверки)

в соответствии с __________________________________________________________

(реквизиты решения суда об аннулировании лицензии)

лицензия аннулирована "__" ______________________________ ____ г. в связи с

___________________________________________________________________________

(основание)

нарушением лицензионных требований, повлекших административное

приостановление деятельности:

___________________________________________________________________________

(даты и номера документов о привлечении лицензиата к административной

ответственности)

___________________________________________ ___________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)