Приложение N 2. Справка об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

Справка

об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица

___________________________________________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

проходивший службу, военную службу (военные сборы) в ______________________

(указывается

___________________________________________________________________________

подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,

относящейся к МВД России)

погиб (умер) "__" _____________ ____ г. в период прохождения службы

вследствие ________________________________________________________________

(увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного

___________________________________________________________________________

в период прохождения службы, военной службы (военных сборов))

при обстоятельствах: ______________________________________________________

(в соответствии с материалами

___________________________________________________________________________

проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

___________________________________________________________________________

(органами следствия, дознания), решением суда)

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(возбуждалось или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) __________________________________________________________,

(полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающие ______________________________________________________________,

(полный почтовый адрес)

мать _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________________,

(полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________________,

(полный почтовый адрес)

иные _____________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

проживающие ______________________________________________________________,

(полный почтовый адрес)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир) _____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.