Сведения о физических лицах, которые принимают участие

Сведения о физических лицах, которые принимают участие в ______________

(наименование

организации)

1. Фамилия ___________________________________ 2. Имя _____________________

3. Отчество ________

---------------------------------------------------------------------------

┌─┐

4. Пол │ │ 1 - мужской

└─┘ 2 - женский

" "

5. Дата рождения ---- _______________________ г.

6. Место рождения _________________________________________________________

┌─┐ 1 - гражданин Российской Федерации

7. Гражданство │ │ 2 - иностранный гражданин

└─┘ 3 - лицо без гражданства

┌─┬─┬─┐

7.1. Для иностранного гражданина: Код страны <4> │ │ │ │

└─┴─┴─┘

8. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

8.1. Вид документа (код) _____________

8.1.1. Серия __________ 8.1.2. Номер ________________

8.1.3. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________

______________________________ 8.1.4. Дата выдачи _________________________

9. Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию физического лица по

месту жительства (пребывания) (заполняются в случае представления

документа, удостоверяющего личность, отличного от паспорта):

9.1. Вид документа (код) _______________ 9.2. Регистрационный номер _______

9.3. Дата выдачи документа ___________________________

9.4. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

10. Адрес места жительства (пребывания) на территории Российской Федерации:

┌─┐

│ │ 1 - место жительства

└─┘ 2 - место пребывания

а) почтовый индекс ________________________

┌─┬─┐

б) код региона │ │ │

└─┴─┘

в) район __________________________________________________________________

г) город __________________________________________________________________

д) населенный пункт _______________________________________________________

е) улица (проспект, переулок и т.д.) ______________________________________

ж) дом _________ з) корпус (строение) ___________ и) квартира _____________

11. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного

гражданина ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (представителя организации))

__________________________________________________________________________.

(наименование, иные реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя организации)

__________________ _____________________

(подпись) (дата)