Приложение Б. Акт обследования дорожных условий в месте совершения ДТП

"Утверждаю"

Руководитель органа управления

автомобильными дорогами -

владелец автомобильной дороги

_______________________ Ф.И.О.

подпись, дата

АКТ

обследования дорожных условий в месте совершения ДТП

Общие сведения о месте ДТП:

Республика ________________________________________________________________

Край ______________________________________________________________________

Область ___________________________________________________________________

Район _____________________________________________________________________

Наименование дороги (улицы) _______________________________________________

Значение __________________________________________________________________

Категория __________________________________________

Адрес км _______ + ________ м

Населенный пункт __________________________________________________________

Дорожно-эксплуатационная организация ______________________________________

Общие сведения о ДТП (по КОУ ДТП):

Дата и время совершения ДТП "__" ___________________ 20__ г. __ ч. ___ мин.

Вид ДТП ________________________

Последствия ДТП: погибло ________ чел.; ранено ___________ чел.

Дорожные условия в месте совершения ДТП и на подходах к нему (в

соответствии с Приложением Л):

Элементы плана, профиля дороги ____________________________________________

Объекты УДС на месте совершения ДТП _______________________________________

___________________________________________________________________________

Объекты, находящиеся в непосредственной близости от места совершения ДТП

___________________________________________________________________________

Вид покрытия проезжей части: ______________________________________________

Состояние проезжей части: _________________________________________________

Ширина проезжей части, м: _____________ Ширина обочин, м: _________________

Ширина разделительной полосы, м: ___________________________________________

Освещение: _____________________

Результаты обследования недостатков транспортно-эксплуатационного состояния

в месте совершения ДТП и подходах к нему:

1. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.

___________________________________________________________________________

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр) ______________

Наименование измерительного прибора _______________________________________

___________________________________________________________________________

Номер свидетельства о поверке прибора: ____________________________________

Срок действия свидетельства: ______________________________________________

Фактическое значение параметра _________________

Ед. изм. ________________________

Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.

Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

___________________________________________________________________________

(название стандарта, N пункта)

2. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.

___________________________________________________________________________

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)_______________

Наименование измерительного прибора _______________________________________

___________________________________________________________________________

Номер свидетельства о поверке прибора: ____________________________________

Срок действия свидетельства: ______________________________________________

Фактическое значение параметра _________________ Ед. изм. _________________

Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.

Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

___________________________________________________________________________

(название стандарта, N пункта)

3. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.

___________________________________________________________________________

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр) ______________

Наименование измерительного прибора _______________________________________

Номер свидетельства о поверке прибора: ____________________________________

Срок действия свидетельства: ______________________________________________

Фактическое значение параметра ________________ Ед. изм. __________________

Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.

Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

___________________________________________________________________________

(название стандарта, N пункта)

4. Вид недостатка по КОУ ДТП ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Местоположение по КОУ ДТП: км ________ м ________.

___________________________________________________________________________

Обследуемый параметр (показатель, характеристика) недостатка: _____________

Метод оценки параметра (инструментальный, визуальный осмотр)_______________

Наименование измерительного прибора _______________________________________

Номер свидетельства о поверке прибора: ____________________________________

Срок действия свидетельства: ______________________________________________

Фактическое значение параметра __________________ Ед. изм. ________________

Фотографии выявленного недостатка: N ___; ___; ___; ___; ___;___;___.

Вывод о несоответствии/соответствии национальным стандартам:

___________________________________________________________________________

(название стандарта, N пункта)

Выводы о наличии/отсутствии недостатков транспортно-эксплуатационного

состояния в месте совершения ДТП и подходах к нему:

1. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________

(вид недостатка) (не выявлен,

выявлен)

2. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________

(вид недостатка) (не выявлен,

выявлен)

3. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________

(вид недостатка) (не выявлен,

выявлен)

4. По КОУ ДТП: ________________; По результатам обследования: _____________

(вид недостатка) (не выявлен,

выявлен)

Мероприятия по устранению недостатков транспортно-эксплуатационного

состояния и ликвидации последствий ДТП:

1.__________________________________________________ сроки: _______________

2.__________________________________________________ сроки: _______________

3.__________________________________________________ сроки: _______________

4.__________________________________________________ сроки: _______________

Иные мероприятия по профилактике совершения ДТП:

1. ________________________________________________________________________

_______________________________________________ сроки _____________________

2. ________________________________________________________________________

_______________________________________________ сроки _____________________

3. ________________________________________________________________________

_______________________________________________ сроки _____________________

Подписи лиц, участвовавших в обследовании дорожных условий:

Представитель дорожно-эксплуатационной организации ________________________

(должность, Ф.И.О.,

подпись)

Эксперты, проводившие измерения

(Указать организацию) ________________________

(должность, Ф.И.О.,

подпись)

Представители других организаций

(Указать организации) ________________________

(должность, Ф.И.О.,

подпись)

Дата составления "__" ___________ 20__ г.