Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы
Раздел II. Решение федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы
10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
дефектами:
10.1. нарушение психических функций _______________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________
10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением
(статодинамических функций) _______________________________________________
10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _______________________
10.6. нарушение функций дыхательной системы _______________________________
10.7. нарушение функций пищеварительной системы ___________________________
10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма _________________
10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы __________________
10.10. нарушение функций мочевыделительной системы ________________________
10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем ____________________
10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ______________
10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в
процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в
процентах):
10.13.3.2. |
10.13.3.3. |
10.13.3.4. |
|||||||||||||||||
незначительные нарушения |
умеренные нарушения |
выраженные нарушения |
значительно выраженные нарушения |
||||||||||||||||
% |
% |
% |
% |
||||||||||||||||
11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание ____________________________________________________
11.2. передвижение ________________________________________________________
11.3. общение _____________________________________________________________
11.4. ориентация __________________________________________________________
11.5. обучение ____________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ________________________________________
11.7. трудовая деятельность _______________________________________________
12. Группа инвалидности ___________________________________________________
13. Причина инвалидности __________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
┌─┐
└─┘
┌─┐
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения │ │
└─┘
15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________ 20__ г.
16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________
17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время
с ________________ по ______________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать) __________________________________________________________
18. Инвалидность за прошлое время с ______________ по _____________________
установлена (не установлена) (нужное указать) _____________________________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ________________________________________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
___________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
установлена с ___________________________ по ______________________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ________________________________________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
___________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ________________________________________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __
___________________________________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени
утраты профессиональной трудоспособности __________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с ______________ по _______
31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня
увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел
Российской Федерации ______________________________________________________
33. Дополнительные заключения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному
представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы
(нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия _____________ N ________________ дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида): карта N _____ к акту медико-социальной экспертизы N ___
от "__" ___________ 20__ г. дата выдачи "__" ___________ 20__ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: серия _______ N _________________ дата выдачи
"__" ___________ 20__ г.
34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания:
карта N ________ к акту освидетельствования N ___ от "__" _________ 20__ г.
дата выдачи "__" ______________ 20__ г.
34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:
N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов
внутренних дел Российской Федерации:
N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты
трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения
государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы
(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие
участие в вынесении решения:
_______________________ ______________________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________ ______________________ ________________________
_______________________ ______________________ ________________________
_______________________ ______________________ ________________________
_______________________ ______________________ ________________________
Дата __________________
Руководитель бюро/уполномоченный
заместитель руководителя (главного
бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы: _________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей