Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций

организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или

дефектами:

10.1. нарушение психических функций _______________________________________

10.2. нарушение языковых и речевых функций ________________________________

10.3. нарушение сенсорных функций _________________________________________

10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением

(статодинамических функций) _______________________________________________

10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _______________________

10.6. нарушение функций дыхательной системы _______________________________

10.7. нарушение функций пищеварительной системы ___________________________

10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма _________________

10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы __________________

10.10. нарушение функций мочевыделительной системы ________________________

10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем ____________________

10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ______________

10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в

процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций

человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в

процентах):

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции

организма человека (в процентах):

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий

жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание ____________________________________________________

11.2. передвижение ________________________________________________________

11.3. общение _____________________________________________________________

11.4. ориентация __________________________________________________________

11.5. обучение ____________________________________________________________

11.6. контроль за своим поведением ________________________________________

11.7. трудовая деятельность _______________________________________________

12. Группа инвалидности ___________________________________________________

13. Причина инвалидности __________________________________________________

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

┌─┐

14.1. инвалид по зрению │ │

└─┘

┌─┐

14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения │ │

└─┘

15. Инвалидность установлена на срок до "__" _____________ 20__ г.

16. Дата очередного освидетельствования ___________________________________

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время

с ________________ по ______________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное указать) __________________________________________________________

18. Инвалидность за прошлое время с ______________ по _____________________

установлена (не установлена) (нужное указать) _____________________________

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать)

от ________________________________________________________________________

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __

___________________________________________________________________________

21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

установлена с ___________________________ по ______________________________

23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать)

от ________________________________________________________________________

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __

___________________________________________________________________________

25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в

связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

пропущенный период (нужное указать) установлена с ___________ по __________

27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах __________

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным

заболеванием (нужное указать)

от ________________________________________________________________________

28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок __

___________________________________________________________________________

29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени

утраты профессиональной трудоспособности __________________________________

30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________ в

связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием

(нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования,

пропущенный период (нужное указать) установлена с ______________ по _______

31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня

увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел

Российской Федерации ______________________________________________________

32. Утратил силу

33. Дополнительные заключения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному

представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы

(нужное указать):

34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:

серия _____________ N ________________ дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида

(ребенка-инвалида): карта N _____ к акту медико-социальной экспертизы N ___

от "__" ___________ 20__ г. дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах: серия _______ N _________________ дата выдачи

"__" ___________ 20__ г.

34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N ________ к акту освидетельствования N ___ от "__" _________ 20__ г.

дата выдачи "__" ______________ 20__ г.

34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном

постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата,

родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на

военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица,

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,

увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов

внутренних дел Российской Федерации:

N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты

трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N ___________________________ дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения

государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы

(приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие

участие в вынесении решения:

_______________________ ______________________ ________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________________ ______________________ ________________________

_______________________ ______________________ ________________________

_______________________ ______________________ ________________________

_______________________ ______________________ ________________________

Дата __________________

Руководитель бюро/уполномоченный

заместитель руководителя (главного

бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы: _________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.