Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правления ПФ РФ от 12.05.2015 N 158п "Об утверждении форм заявлений и уведомления, инструкций по их заполнению, Порядка доведения до сведения застрахованных лиц указанных форм заявлений и инструкций по их заполнению" (вместе с...

Приложение N 11. Заявление застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд (Форма)

Приложение N 11

к постановлению Правления

Пенсионного фонда

Российской Федерации

от 12 мая 2015 г. N 158п

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о досрочном переходе

из одного негосударственного пенсионного фонда

в другой негосударственный пенсионный фонд

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить

знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового

свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица ______

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

когда и кем выдан,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

__________________________________________________________________________,

сообщаю о намерении со следующего года осуществлять дальнейшее формирование

моей накопительной пенсии в негосударственном пенсионном фонде _________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

Мне известно, что при досрочном переводе средств пенсионных накоплений в следующем году мной будет потерян инвестиционный доход за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений.

Мне известно, что моим текущим страховщиком из средств моих пенсионных накоплений будет вычтена сумма отрицательного инвестиционного результата, полученного им за период с даты последнего расчета гарантируемой суммы средств пенсионных накоплений. <2>

_______________________________________________________

(подпись застрахованного лица/представителя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ________________________________________

(дата заполнения (подпись застрахованного лица/

заявления) представителя)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

<2> Пункты 3 и 4 статьи 36.6-1 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах".

Приложение N 10. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд Приложение N 12. Инструкция по заполнению формы заявления застрахованного лица о досрочном переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд