Приложение N 1. Заявление застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий деятельность по обязательному пенсионному страхованию (Форма)

В _____________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда

Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд,

осуществляющий деятельность по обязательному

пенсионному страхованию

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить

знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового

свидетельства обязательного

пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц,

год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица ______

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________,

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица ____

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

когда и кем выдан,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия <1>)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии

через Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении с года,

следующего за годом, в котором истекает пятилетний срок с года подачи

настоящего заявления, осуществлять дальнейшее формирование моей

накопительной пенсии через негосударственный пенсионный фонд ______________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ________________________________________

(дата заполнения (подпись застрахованного лица/

заявления) представителя