Приложение 4
к Положению Банка России от 21 апреля 2015 года № 466-П “О порядке осуществления надзора за соблюдением профессиональным объединением страховщиков требований законодательства в области технического осмотра транспортных средств”
Акт выездной проверки
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (БАНК РОССИИ)
Для служебного пользования
Экз. №  

Рег. №  

Дата составления:				20		г.	Место составления:		
АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ

(наименование профессионального объединения)
Дата начала проверки:				20		г.	

Дата завершения проверки:				20		г.	
Настоящий акт выездной проверки составлен по результатам выездной проверки  

	,
(наименование профессионального объединения)
проведенной в соответствии с поручением на проведение выездной проверки

от				20		г. №		.	

(отметка о наличии в акте выездной проверки информации, отнесенной к информации ограниченного доступа)
АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
(вводная, аналитическая и заключительная части)

Приложения к акту выездной проверки: на		листах.	
(С указанием перечня прилагаемых документов (информации) (их копий).
Руководитель рабочей группы			(фамилия, инициалы)	
	(подпись)			
Члены рабочей группы			(фамилия, инициалы)	
	(подпись)			
			(фамилия, инициалы)	
	(подпись)			
М.П. Департамента
С актом выездной проверки ознакомлен:
				(фамилия, инициалы)	
(должность руководителя или уполномоченного представителя профессионального объединения)		(подпись)			

Возражения и замечания по акту выездной проверки на		листах прилагаются.	

				(фамилия, инициалы)	
(должность руководителя или уполномоченного представителя профессионального объединения)		(подпись)			
М.П. профессионального объединения