Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы (Приложение к Указу Президента РФ от 15.05.1997 N 484)

┌─────────────────────┐

│Отметка о принятии на│

│ рассмотрение в │

│государственный орган│

└─────────────────────┘

В _________________________

(указывается наименование

___________________________

государственного органа)

СПРАВКА

О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ,

СВЯЗАННЫХ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДОЛЖНОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДОЛЖНОСТИ

ФЕДЕРАЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ

Справку заполнил ________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ___________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________

(вид документа)

серия ________________________ номер _____________________________

кем и когда выдан документ ________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения ________________________

Телефоны: домашний ________________ служебный ____________________

Замещаемая должность _____________________________________________

__________________________________________________________________