Приложение N 16.1. Подписной лист (обязательная форма)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Приложение N 16.1

(обязательная форма,

утверждена Федеральным законом

"О выборах депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации")

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления ЦИК России от 16.03.2016 N 328/1865-6)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации

"__" ____________________ 20__ года

(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________________,

(наименование

политической партии)

кандидата в депутаты по ___________________________________________________

(наименование и номер одномандатного

избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _________________________________,

(дата рождения) (основное место работы или

службы, занимаемая должность

или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Приложение N 16. Подписной лист (обязательная форма) Приложение N 16.2. Подписной лист (обязательная форма)