Приложение № 16.2
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом
“О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации”)
к постановлению Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
“		”		20		года	
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по  
(наименование и номер

одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации  	,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(основное место работы или службы, занимаемая должность или род занятий)		
проживающего  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения)	Адрес
места жительства	Серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
Подписной лист удостоверяю:  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа, 
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 Федерального закона “О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации” указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.