Приложение № 20.1
(обязательная форма)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Список доверенных лиц
кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
1.		, дата рождения –						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)				
вид документа –  
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –  

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан –  
(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий –		
(наименование

основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
адрес места жительства –  
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
	,
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
2. ...
3. ...
Кандидат в депутаты  	,
(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)
выдвинутый политической партией  
(наименование политической партии)
по  
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата)