Приложение № 28.1
(рекомендуемая форма)
к постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации 
от 26 мая 2015 г. № 284/1671-6
В  
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление
“		”				года	
О прекращении полномочий уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
кандидат в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва, выдвинутый по
	,
(наименование и номер одномандатного избирательного округа)
прекращаю с	“		”				года полномочия уполномоченного	
представителя кандидата по финансовым вопросам

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)