Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление ЦИК России от 26.05.2015 N 284/1671-6 (ред. от 27.04.2016) "О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов...

Приложение N 12. Заявление (форма)

Приложение N 12

Список изменяющих документов

(в ред. Постановлений ЦИК России от 16.12.2015 N 318/1816-6,

от 16.03.2016 N 328/1865-6, от 27.04.2016 N 5/40-7)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма документа на бумажном носителе,

изготовленная с использованием

программных средств на основе

документа в машиночитаемом виде)

Утверждена

постановлением Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

В Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _________________________________________________________

(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии ___________________________________________________ <1>

(указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - __________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ____________________________,

(серия, номер паспорта

или документа,

заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

выдан - __________________________________________________________________,

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного

пункта или региона)

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата)

--------------------------------

<1> Указывается для уполномоченного представителя политической партии и уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам.

Примечания. 1. В заявлении указывается:

для уполномоченного представителя политической партии - "уполномоченным представителем";

для уполномоченного представителя политической партии по финансовым вопросам - "уполномоченным представителем по финансовым вопросам";

для уполномоченного представителя регионального отделения политической партии по финансовым вопросам - "уполномоченным представителем по финансовым вопросам регионального отделения" с указанием наименования регионального отделения (в соответствии с документом о регистрации регионального отделения политической партии, выданного территориальным органом Министерства юстиции Российской Федерации).

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Заявление кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам/ кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам Приложение N 12.1. Заявление (рекомендуемая форма)