ЗАЯВЛЕНИЕ

доверенного лица политической партии/доверенного

лица кандидата, выдвинутого политической партией

по одномандатному избирательному округу/доверенного лица

кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному

округу в порядке самовыдвижения

N п/п

Сведения, необходимые для ввода, для подготовки документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия

1

Фамилия доверенного лица

2

Имя доверенного лица

3

Отчество доверенного лица

4

Дата рождения доверенного лица

5

Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) доверенного лица

6

Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица

7

Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица

8

Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, доверенного лица

9

Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства доверенного лица

10

Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства доверенного лица

11

Улица, номер дома, корпус, строение и т.п., квартира места жительства доверенного лица

12

Наименование государства (иного, чем Российская Федерация) (для доверенных лиц, проживающих за пределами территории Российской Федерации)

13

Основное место работы или службы доверенного лица (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

14

Занимаемая должность доверенного лица

15

Доверенное лицо замещает государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находится на государственной или муниципальной службе

16

Наименование политической партии (для доверенного лица политической партии, доверенного лица кандидата, выдвинутого политической партией по одномандатному избирательному округу)

17

Признак самовыдвижения кандидата

(18)

Для доверенного лица кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу:

18.1

Номер одномандатного избирательного округа

18.2

Наименование одномандатного избирательного округа

18.3

Фамилия кандидата

18.4

Имя кандидата

18.5

Отчество кандидата

18.6

Дата рождения кандидата