Приложение N 2. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме (Форма)

Заключение

уполномоченной медицинской организации

о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием

которых гражданину или получателю социальных услуг может

быть отказано, в том числе временно, в предоставлении

социальных услуг в стационарной форме

от "__" _________ 20__ г.

1. Выдано _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания,

предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется

заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных

услуг)

4. Пол (мужской/женский) __________________________________________________

5. Дата рождения __________________________________________________________

6. Адрес места жительства (места пребывания) ______________________________

___________________________________________________________________________

7. Заключение:

Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или

получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в

предоставлении социальных услуг в стационарной форме <*>.

Председатель

врачебной комиссии: ____________________ ___________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

М.П.