Приложение 1. График погашения задолженности по страховым взносам в фонды ОМС

Приложение 1

к Соглашению N ______

от "__" ____________ 199_ г.

ГРАФИК

ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ

В ФОНДЫ ОМС

(в тыс. руб.)

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Срок внесения платежа│ Сумма задолженности │

│ ├───────────────────┬──────────────────────┤

│ │ Федеральный фонд │ территориальный фонд │

│ │ ОМС │ ОМС │

├─────────────────────┼───────────────────┼──────────────────────┤

│ ИТОГО: │ │ │

└─────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

М.П. Исполнительный директор М.П. _____________________

_______________________________ __________________________

Главный бухгалтер

_______________________________ __________________________