Приложение № 4
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 10.02.2017 № 19)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Подразделение по профилактике коррупционных и иных правонарушений
от  
(Ф.И.О. (при наличии), должность государственного служащего,

адрес места жительства,

контактный телефон)
Уведомление
о возникновении личной заинтересованности
при исполнении должностных обязанностей,
которая приводит или может привести к конфликту интересов
Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
«		»		20		г.				
							(подпись лица,
направляющего уведомление)		(расшифровка подписи)