Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов (форма)

Приложение N 2

к Временному порядку предоставления

Федеральной службой по экологическому,

технологическому и атомному надзору

государственной услуги по аттестации

экспертов в области промышленной

безопасности, утвержденному приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 9 июня 2015 г. N 73-рп

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта

в области промышленной безопасности и о внесении

изменений в реестр экспертов

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _________________________

Имя _____________________________

Отчество ________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика, страна) ________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

___________________________________________________________________________

5. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за получение квалификационного удостоверения ______________________

___________________________________________________________________________

6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской

Федерации от 28 мая 2015 г. N 509 прошу переоформить квалификационное

удостоверение N ___________________, выданное "__" ________________ 20__ г.

в связи с: ________________________________________________________________

(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

___________________________________________________________________________

Приложение: 1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. Подпись ________________