Приложение N 2. Заявление об оказании государственной поддержки

______________________________

(наименование территориального

______________________________

органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании государственной поддержки

1. Сведения о заявителе __________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта, выдан кем и когда, номер удостоверения

__________________________________________________________________

вынужденного переселенца)

2. Место жительства ______________________________________________

(адрес)

3. Сведения о членах семьи, имеющих право на получение

государственной поддержки ________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта, выдан кем и когда, номер удостоверения

__________________________________________________________________

вынужденного переселенца, лишившегося жилья в результате

__________________________________________________________________

осетино-ингушского конфликта, степень родства)

Я и члены моей семьи просим оказать государственную поддержку

в размере _________________ рублей в соответствии с Постановлением

Правительства Российской Федерации от 6 марта 1998 г. N 274 на ___

__________________________________________________________________

(восстановление разрушенного жилья, приобретение готового жилья,

__________________________________________________________________

строительство жилья, временное жилищное обустройство, перевозку

__________________________________________________________________

вынужденных переселенцев к месту постоянного

__________________________________________________________________

проживания - указать адрес)

С порядком оказания государственной поддержки ознакомлены и

согласны.

Мне и членам моей семьи известно, что за предоставление ложных

сведений и документов мы несем ответственность в соответствии с

законами Российской Федерации.

__________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Совершеннолетние члены _______________________________________

семьи заявителя (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)