Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов (Форма)

в _________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате

страховых взносов, пеней и штрафов

__________________________________________________________________________,

(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения

организации/Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства физического

лица, ИНН (при наличии))

__________________________________________________________________________,

регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской

Федерации _________________________________________________________________

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате _________________________

(указать вид платежа -

___________________________________________________________________________

страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, пени, штрафы)

на период с ________________________ по ___________________________________

(указать дату начала и дату окончания действия

отсрочки (рассрочки))

по основанию, предусмотренному пунктом ___ части 3 статьи 18.1 Федерального

закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд

Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее -

Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).

Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в

соответствии с частью 6 статьи 18.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ

__________________________________________________________________________

(подпись руководителя/заместителя (Ф.И.О.) (дата)

руководителя организации

(физического лица))

М.П. (при наличии)

__ ___________________ 20__ г. ________________________(_______________)

(дата получения заявления (подпись уполномоченного (Ф.И.О.)

территориальным органом лица территориального

Фонда социального страхования органа Фонда социального

Российской Федерации) страхования Российской

Федерации)