Приложение N 1. Типовой бланк заявления на выдачу лицензии

┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ 1. Организация │ 8. ЛИЦЕНЗИЯ N │

│ заявитель, ее адрес │ генеральная/разовая │

│ │ │

│ ├─────────────────────────────────────┤

│ │ 7. ЗАЯВЛЕНИЕ N │

│ │ на генеральную/разовую │

│ │ │

│2. Рег. N от │ на экспорт/импорт от │

├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│ │ │

│3. Изготовитель/потреби- │9. Покупатель/продавец, │

│ тель товара │ его адрес │

│ │ │

│ │10. Страна покупателя/продавца │

│ │ │

│ │ │

├──────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┤

│4. Страна назначения │11. Срок │по заявлению │по лицензии│

│5. Страна происхождения │ действия ├─────────────┴───────────┤

│ │ лицензии │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────┼───────────┴─────────────────────────┤

│6. Таможня │12. Характер сделки │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │13. Валюта платежа │

├──────────┬─────────┬─────┴────┬─────────┬────────┬─────────────┤

│14. Наи- │15. Код │16 Едини-│17. Коли-│18. Сто-│19. Единицы │

│менование │ товара │ ца │ чество │имость │стоимости │

│и полная │ по │измерения │ │ │(тыс) │

│характе- │ ТН ВЭД │ │ │ │ │

│ристика │ │ │ │ │ │

│товара │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├──────────┴─────────┴──────┬───┴─────────┴────────┴─────────────┤

│20. Основание для запроса │ 22. Согласовано │

│ лицензии │ │

│ │ │

│ │ Ф.И.О. │

│ │ Должность │

│ │ подп. и печать │

│ │ имеются Дата │

├───────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│21. Ф.И.О. руководителя ор-│ 23. Министерство (ведомство) │

│ ганизации-заявителя │ выдавшее лицензию │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │Ф.И.О. │

│Должность │Должн. │

│Подпись и печать │Подпись │

│имеются Дата │М.П. Дата │

├───────────────────────────┴────────────────────────────────────┤

│24. Особые условия │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘