Приложение 2. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до одного года для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд (Форма)

Наименование производителя ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

(почтовый адрес, местонахождение, телефон/факс, для физических лиц -

ФИО, место жительства, телефон/факс)

Регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц

или индивидуальных предпринимателей ______________________________________.

ИНН/КПП ______________________________________________________________.

Просим выдать на основании Годового акта экспертизы

_______________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

___________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения

(указывается срок не более

одного года)

государственных и муниципальных нужд.

Наименование товара, номер регистрационного удостоверения

Росздравнадзора и количество товара - объекта(ов) закупки _________________

__________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по ОКПД 2 ОК 034-2014

(КПЕС 2008) __________________, производимого ____________________________.

(наименование производителя)

Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

Настоящим гарантируем, что в течение срока действия сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих, используемых в его

производстве. Если в течение срока действия сертификата такие изменения

произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить об этом

_________________________________.

(наименование уполномоченной ТПП)

Контактное лицо: Ф.И.О. ___________________________, номер контактного

телефона __________; адрес электронной почты _________________________.

Корреспонденцию просим направлять по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее представленные в _________________________________ документы:

(наименование уполномоченной ТПП)

Настоящим подтверждаем, что в ранее представленные документы изменения

и дополнения не вносились.

Дополнительная информация ___________________________________________.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи документов

на _____ страницах.