Протокол устного заявления о преступлении (Бланк 2)

ПРОТОКОЛ

устного заявления о преступлении

г. Энск 14 сентября 13

------------------------------- "--"--------- 20-- г.

(место составления)

11 55

Начато в -- ч -- мин

12 25

Окончено в -- ч -- мин

дознаватель войсковой части 00000 майор Грибов И.С.

Я, --------------------------------------------------------------------

(должность, специальное или воинское звание,

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________,

лица, принявшего заявление)

лазарета войсковой части 00000

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ------------------------------

(каком именно)

гр-ки Николаевой Натальи Федоровны, 20 февраля

принял устное заявление от ----------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, дата и место

1963 года рождения, гражданки РФ, проживающей по адресу: г. Энск,

---------------------------------------------------------------------------

рождения, гражданство, место жительства,

ул. Зеленая, 13, кв. 5, работающей делопроизводителем войсковой части 00000

---------------------------------------------------------------------------

работы или учебы заявителя)

__________________________________________________________________________,

ей паспорт

предъявивш-- --------------------------------------------------------------

(паспорт или иной документ,

__________________________________________________________________________,

удостоверяющий личность заявителя)

10 октября 2003 года РОВД Энского района, серии ДВ N 00000000.

выданный ------------------------------------------------------------------

(кем, когда, номер и серия)

___________________________________________________________________________

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден

Николаева

-------------------------

(подпись заявителя)

Николаева Н.Ф. а

В заявлении --------------------------------------- сообщил- следующее:

(фамилия, инициалы заявителя)

13 сентября 2013 г. в 16 часов 50 минут я находилась на своем рабочем месте

---------------------------------------------------------------------------

(излагается содержание заявления о преступлении)

- в кабинете N 12 войсковой части 00000 - и занималась подготовкой

проектов приказов командира по строевой части. Кроме меня в кабинете никого

больше не было. Большую часть приказов я уже подготовила и собиралась нести

их на согласование к своему непосредственному начальнику - капитану

Воронову А.Б. В это время в кабинет зашел писарь штаба части - рядовой

Антонов А.А., который находился в состоянии алкогольного опьянения, и стал

беспричинно меня

Николаева

-------------------------

(подпись заявителя)

избивать. При этом он нанес мне не менее пяти ударов кулаком в лицо, от

чего я упала на пол и потеряла сознание. Когда очнулась, увидела вокруг

себя своих сослуживцев и врача части - лейтенанта Фролова А.А., который

оказывал мне медицинскую помощь. Антонова в кабинете уже не было. В

результате избиения мне причинены кровоподтеки лица, болит и "кружится"

голова. В связи с изложенным прошу возбудить в отношении Антонова А.А.

уголовное дело и привлечь его к уголовной ответственности.

Николаева

-------------------------

(подпись заявителя)

лично.

Протокол прочитан -----------------------------------------------------

(лично или по просьбе заявителя оглашен вслух лицом,

принявшим заявление)

правильно.

Заявление с моих слов записано ----------------------------------------

(правильно, неправильно)

замечаний нет.

Замечания к протоколу -------------------------------------------------

(содержание замечаний либо указание

___________________________________________________________________________

на их отсутствие)

Николаева

-------------------------

(подпись заявителя)

Дознаватель

----------------------------

(должность)

войсковой части 00000

----------------------------

____________________________

майор Грибов И.С. Грибов

--------------------------------- --------------- ----------------------

(специальное или воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)