Приложение N 3. Заявление о выдаче программных средств ЕГАИС

В __________________________________

(наименование территориального

органа Росалкогольрегулирования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче программных средств ЕГАИС

программные средства ЕГАИС/новую версию программных

Прошу выдать ----------------------------------------------------------

средств ЕГАИС

-------------------

(указать нужное)

заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, адрес места осуществления деятельности)

┌───────────────────────┐

│ИНН │

├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│КПП │

├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявитель имеет лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов)

деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии со

ст. 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном

регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной

и спиртосодержащей продукции")

Контактная информация:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., N телефона, факса, адрес электронной почты

контактного лица)

Заявитель _____________________ __________________

(руководитель организации или (подпись) (Ф.И.О.)

индивидуальный предприниматель)

(печать заявителя) дата