Приложение 8. Протокол изъятия лицензии

ПРОТОКОЛ ИЗЪЯТИЯ ЛИЦЕНЗИИ

N ______ от __________________

На основании Приказа N _______ от _________________ комиссия в

составе ____________________________________________ (председатель

(должность, Ф.И.О.)

комиссии), _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________ (члены комиссии) на основании

заявления от __________________ N ________________________________

__________________________________________________________________

(наименование предприятия, Ф.И.О. руководителя)

произвели изъятие бланка лицензии ______________ N _______________

регистрационный N _______________ от __________________________ на

осуществление ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид деятельности, объем производства)

Лицензию сдал ______________ Ф.И.О., должность, паспортные данные

____________________________________

____________________________________

Приняли для учета

и сдачи на уничтожение ____________________________________

Ф.И.О.

____________________________________

Ф.И.О.

____________________________________

Ф.И.О.