Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росздравнадзора от 03.03.2014 N 1271 (ред. от 18.05.2015) "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по производству и техническому обслуживанию...

Приложение N 17. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

Приложение N 17

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 03.03.2014 N 1271

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 18.05.2015 N 3292)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную службу

по надзору в сфере здравоохранения

Заявление

о предоставлении дубликата (копии) лицензии

на осуществление деятельности по производству и техническому

обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица

или индивидуального предпринимателя) медицинской техники

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат (копию) лицензии на осуществление

деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением

случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения

собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

медицинской техники, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии (дата, номер))

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель _______________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение N 16. Выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники