Приложение N 5. Анкета осужденного (Образец)

Место для фотографии

АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Паспорт ________________________________________________________________

(серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

(дата выдачи и наименование органа)

3. Другие документы _______________________________________________________

(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

___________________________________________________________________________

номер, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

4. Дата и место рождения "__" _______________ 19__ г. _____________________

__________________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

образование, специальность ________________________________________________

5. Место жительства _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Контактные телефоны ____________________________________________________

(домашний, мобильный и пр.)

7. Сведения о прежних судимостях __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Отношение к воинской обязанности _______________________________________

(годен ли к военной службе,

___________________________________________________________________________

когда и каким военным комиссариатом призывался, где состоит на учете)

9. Место учебы ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________________

10. Место работы __________________________________________________________

(наименование и адрес организации, должность и телефон)

11. Семейное положение ____________________________________________________

(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),

___________________________________________________________________________

год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

12. Дети __________________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Родители (опекуны) ____________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Приметы _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Особые приметы ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Другие сведения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил:

_______________________ _______________ ________________________________

(должность, звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

Ознакомлен(на):

"__" __________ 20__ г. _______________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы осужденного)