ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Дата допущения нарушений

Какие нарушения допущены

Когда, какие меры приняты

Примечание

Снят(а) с учета: "__" __________ 20__ г.

Основание: ______________________________

Начальник уголовно-исполнительной инспекции

______________________ ____________________ _________________________

(звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.