ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

Уголовно-исполнительной инспекции _________________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

территориального органа ФСИН России)

на N ______________ от "__" ______________ 20__ г. сообщаем, что осужденный

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(сведения о прохождении курса лечения от наркомании,

___________________________________________________________________________

а также медицинской реабилитации)

Главный врач

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

М.П. __________________ _______________________ тел. __________________

(подпись) (инициалы, фамилия)