Приложение N 12. Учетная карточка награжденного ведомственным знаком отличия ФАС России

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА НАГРАЖДЕННОГО

ведомственным знаком отличия ФАС России

______________________________________________________________

(наименование ведомственного знака отличия ФАС России)

_______________________________

(дата и место вручения награды)

_______________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя, отчество __________________________________________________________

3. Пол _____________________ 4. Год рождения _____________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

7. Должность, место работы в момент награждения ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________