Приложение N 14. Представление к ведомственному знаку отличия ФАС России, дающему право на присвоение звания "Ветеран труда"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к ведомственному знаку отличия ФАС России, дающему право

на присвоение звания "Ветеран труда"

_______________________________________

(субъект Российской Федерации)

_______________________________________

(государственный орган (его

подразделение) или организация)

Медаль ФАС России "За отличие в службе"

---------------------------------------

(наименование ведомственного

знака отличия)

II степени

---------------------------------------

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг

___________________________________________________________________________

3. Должность, место службы (работы)

___________________________________________________________________________

(действительное наименование органа или организации)

4. Пол 5. Дата рождения ____________________________

(число, месяц, год)

6. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

7. Образование

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полученная квалификация, наименование образовательной организации,

год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

10. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

___________________________________________________________________________

11. Домашний адрес ________________________________________________________

12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж) _____________________

в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж) в органе

(организации), представляющей ходатайство о награждении __________

13. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную

службу, обучение в профессиональных образовательных организациях и

образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)

Сведения в пп. 1 - 13 соответствуют данным документов персонального учета

личного состава.

________________________________________ ________________________________

(наименование должности ответственного (воинское или специальное

за кадровую работу в органе звание, фамилия, инициалы)

(организации), представляющей

ходатайство о награждении)

М.П.

________________________________

"__" _______________ 20__ г. (подпись)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

Кандидатура __________________________ к награждению ______________________

(фамилия, инициалы (наименование

награждаемого лица) государственной

награды)

рекомендована _____________________________________________________________

(указывается место прохождения службы)

протокол N ___________ от "__" _____________ 20__ г.

_______________________________________________

(должность, воинское или специальное звание)

_______________________________________________

(фамилия, инициалы)

М.П.

-----------------------------------------------

(подпись)

"__" ____________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО

(при необходимости)

___________________________________________ ______________________________

(руководитель органа исполнительной власти (фамилия, инициалы)

субъекта Российской Федерации

в соответствии с отраслевой

принадлежностью органа регулирования цен

(тарифов)), представляющего ходатайство

о награждении)

М.П.

"__" ______________________________ 20__ г. ______________________________

(подпись)

___________________________________________ ______________________________

(высшее должностное лицо субъекта (фамилия, инициалы)

Российской Федерации)

М.П.

"__" ______________________________ 20__ г. ______________________________

(подпись)