Приложение N 3. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Приложение N 3

к п. 6 Порядка

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

Начальник (руководитель)

____________________________

(наименование организации)

___________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _____________ 20__ г. г. __________________

Комиссия в составе:

Председатель: ___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка машины (прицепа) _________________________________________________

2. Тип машины _____________________________________________________________

3. Шасси N ________________________________________________________________

4. Двигатель N ____________________________________________________________

5. Кузов N ________________________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) ______________________________________________

7. Цвет ___________________________________________________________________

8. Год выпуска ____________________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) __________________________

10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

13. Наличие инструмента (%) _______________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________

15. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%) ______________________________________

Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель: _____________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)