Приложение 4. Заявление о назначении пенсии

Кому ___________________________

________________________________

(кого?) ________________________

_______________________________,

(звание, фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ________

________________________________

Телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

В связи с увольнением со службы ________________________ прошу

(дата увольнения)

назначить мне пенсию _____________________________________________

(указать вид пенсии: за выслугу лет,

по инвалидности - какой группы)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка ____________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости

и адрес)

на лицевой счет N ___________ либо переводить по почте __________

__________________________________________________________________

О себе сообщаю следующие данные:

1. Родился ___________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

2. На день увольнения со службы проживал в ___________________

(указать местность)

Прибыл к избранному месту жительства _________________________

(дата прибытия)

3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы ___

__________________________________________________________________

4. При увольнении выплачено денежное содержание по ___________

(число,

месяц, год)

Оборотная сторона формы

5. В настоящее время _________________________________________

(указать, получает ли пенсию, от какого

__________________________________________________________________

органа, а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с

__________________________________________________________________

какого времени)

6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к

пенсии по следующим основаниям: __________________________________

(указать об участии

__________________________________________________________________

в боевых действиях, работах по ликвидации

__________________________________________________________________

последствий радиационных аварий и др.)

7. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: ________

__________________________________________________________________

(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год рождения

__________________________________________________________________

жены или мужа и детей, время предстоящего окончания детьми

__________________________________________________________________

образовательных учреждений)

__________________________________________________________________

8. В настоящее время _________ работаю _______________________

(да, нет) (место работы,

__________________________________________________________________

занимаемая должность)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________

"__" ____________________ 199_ г.

Заявление принято "__" ____________ 199_ г.

Предъявлен ___________________________________________________

(паспорт или другой документ, его номер,

кем и когда выдан)

Подпись должностного лица _______