Приложение 9. Пенсия за выслугу лет

Размеры бланка

200 x 140 мм

Изготовляется из

плотной бумаги

Пенсионное дело N __________

в там. органе ______________

ПЕНСИЯ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ (красная полоса)

1. Фамилия, имя и отчество пенсионера ________________________

__________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _____________________________________

3. Спец. звание ______________________________________________

4. Должность _________________________________________________

5. Дата увольнения ___________________________________________

6. Получатель пенсии _________________________________________

7. Выслуга лет _______________________________________________

8. Ден. довольствие: а) долж. оклад ______________ б) оклад по

спец. званию ____________ в) проц. надбавка за выслугу лет

____________ г) стоимость прод. пайка ____________________________

Всего ________________________________________________________

9. Надбавки к пенсии и повышения _____________________________

__________________________________________________________________

10. Пенсия назначена с "__" ________ 199_ г.

11. Сумма пенсии в месяц _____________________________________

12. Пенсия подлежит выплате до _______________________________

13. Условия выплаты пенсии ___________________________________

14. Удержания из пенсии ______________________________________

__________________________________________________________________

15. Сбербанк N __________ лиц. счет N ________, Сбербанк

N ________ лиц. счет N ________, Сбербанк N ___________ лиц. счет

N _______.

16. Адрес пенсионера и телефон _______________________________

__________________________________________________________________

17. Прочие отметки ___________________________________________

М.П.

Руководитель там. органа ______________

Начальник подразделения

пенсионной службы _____________________

"__" ___________ 199_ г.

┌────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────┬───────┐

│С какой │ Причина │Ден. довольствие для │Размер пенсии│Условия│

│ даты │перерасчета│ перерасчета │ │выплаты│

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

├────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────┴───────┘

┌─────┬──────┬─────────┬─────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┐

│Месяц│Общая │Удержания│К выплате│Месяц│Общая│Удержания│К выплате│

│и год│сумма │ │ │и год│сумма│ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴─────────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┘