Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для оказания гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 2 июля 2015 г. № 408н
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для оказания
гуманитарной помощи (содействия) или помощи при чрезвычайных ситуациях
Заявитель  
(полное наименование, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
	.

Местонахождение (место жительства)  

Прошу разрешить ввоз на территорию Российской Федерации лекарственных препаратов, предназначенных для
	.
(оказания гуманитарной помощи (содействия); оказания помощи при чрезвычайных ситуациях; оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретному пациенту)
Разрешение на ввоз необходимо для представления в  

	.
(наименование таможенного органа)
К настоящему заявлению прилагаются документы согласно перечню * на		листах.	

Руководитель
организации-заявителя (заявитель – физическое лицо)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)  
(для организации-заявителя)