Приложение N 2. Сведения об умерших (Форма N 1-У (месячная))

Предоставляют:

Срок предоставления

Форма N 1-У

Наименование отчитывающейся организации ___________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

0605008

Наименование показателя

N строки

1-ая запись

2-ая запись

3-ья запись

4-ая запись

5-ая запись

1

2

3

4

5

6

7

N записи акта о смерти

1

Дата регистрации: число, месяц, год

2

Дата рождения: число, месяц, год

3

Место рождения: субъект Российской Федерации, город

4

Пол: муж. - 1, жен - 2

5

Гражданство

6

Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9

7

Образование:

профессиональное:

высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4;

общее:

среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестно - 9

8

Занятость:

был(а) занят(а) в экономике:

руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;

не был(а) занят(а) в экономике:

пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99

9

Последнее место жительства: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)

10

код

код

код

код

код

Дата смерти: число, месяц, год

11

Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение)

12

код

код

код

код

код

Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5

13

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

Масса тела ребенка при рождении

14

Каким по счету был ребенок у матери

15

Возраст матери

16

Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий - 6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8

17

Причина смерти:

а)

18

б)

19

в)

20

г)

21

д)

22

II Смерть в результате ДТП наступила:

на 8 - 30 сутки - 1, в течение 7 суток - 2

23

Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5

24

Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти):

25

Дата выдачи: число, месяц, год

26

Окончательное - 1, предварительное - 2

27