Приложение N 3. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (Форма N 001-ИЗ)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 июня 2015 г. N 384н
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 15.06.2020 N 581н)
(см. текст в предыдущей редакции)
Наименование ответственной медицинской Код формы по ОКПДУ _____________
организации Код учреждения по ОКПО _________
______________________________________ Медицинская документация
Адрес ________________________________ Форма N 001-ИЗ
Лицензия _____________________________
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской
Федерации
"29" июня 2015 г. N 384н
Медицинское заключение N ______
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих и являющихся
основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранных граждан и лиц
без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации
от "__" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____; место рождения ___________
3. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
4. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(N, серия, дата и место выдачи)
5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
субъект Российской Федерации ______________ район ___________
город ____________ населенный пункт _______
улица ____________ дом ______ квартира ____
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания
___________________________________________________________________________
7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации
___________________________________________________________________________
8. Заключение _____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-фтизиатр _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата)
М.П.
9. Заключение _____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)
Врач-дерматовенеролог _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата)
М.П.
10. Заключение ____________________________________________________________
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний,
код заболевания по МКБ-10 <*>)
Врач-инфекционист _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата освидетельствования)
М.П.
Уполномоченное лицо медицинской организации _____________ ________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г.
(дата)
М.П.
Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих
опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным
гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на
временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения
на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).
Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (дата)
М.П.
--------------------------------
<*> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей