Приложение к Форме 1012DT(1997)

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││X││ ││X││ │

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Приложение к Форме 1012DT(1997) │

│Enclosure to the Form 1012DT(1997) │

│┌──────────────────────────────────────┐ наименование иностран- │

││ │ ного юридического лица │

│└──────────────────────────────────────┘ name of foreign entity │

│ │

│┌────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из раздела 4) │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ Date (from paragraph 4)│ Лист

│└────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Sheet N

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││

│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │

│ Number of shares Total per value Date of acquisition │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││

│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │

│ Number of shares Total per value Date of acquisition │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││

│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │

│ Number of shares Total per value Date of acquisition │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Interest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ ││ ││X││X││ ││X││X│

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││

│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Количество акций Общий номинал Дата приобретения │

│ Number of shares Total per value Data of acquisition │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│

├─────────────────────────────────────┬───────────────┴──────────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├─────────────────────────────────────┤ government bonds │

│Дивиденды от ├──────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 5.│ Описание ┌──────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│

├───┘ инвестиции │ │ │ │ │ ││

│Description of investment └──────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Наименование должника ┌───────────────────────────────────────────────┐│

│ и его адрес │ ││

│ Name of debtor, address │ ││

│ └───────────────────────────────────────────────┘│

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Число акций Общий номинал Дата приобретения │

│ Number of shares Total per value Data of acquisition │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Код валюты ┌─┬─┬─┐│

│Date of accrued of dividends, interest │ │ │ │ │ │ │ │Currency code │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┬────────────────┴──────────────────────┤

│Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ Ставка процента ┌─┬─┐ │

│ A │ │ │ │ │ │ │ │ D │ │ │ │

│Dividends per share └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Intrest rate (%) └─┴─┘ │

├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Дивиденды от до- │ Проценты по │

│черней компании ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ государственным ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from B │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ценным бумагам E │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│subsidiary └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Interest on └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

├────────────────────────────────────┤ government bond │

│Дивиденды от ├───────────────────────────────────────┤

│других компаний ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Другие проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│Dividends from C │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│other companies └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Other interest └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

╞════════════════════════════════════╪═══════════════════════════════════════╡

│Сумма удержанного налога │Ставка и сумма налога по Соглашению │

│(по итогам к разделам A, B, C, E, F)│Tax Rate and amount of Tax under Treaty│

│Amount of Tax withheld │ │

│(on Total of line A, B, C, E, F) │ │

│ │ │

│ Ставка │ Ставка │

│ Tax Rate │ Tax Rate │

│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

││A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │A│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

││B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

││C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

││E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │E│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

││F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │F│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

└────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘